O Rasie

Pochodzenie

Zdrowie

Żywienie

Psychika

 Szkolenie

Hodowla

Szczenięta

Pielęgnacja

Wystawy

Statystyka

Biblioteka

Ranking

Galeria

Kynologia

Prawo

Pobieralnia

S.O.S

Rozmaitości

Linkownia

 

Hipertermia złośliwa, czyli gorączka złośliwa zagrażająca życiu psa

 

Hipertermia złośliwa (Canine Malignant Hyperthermia - CMH) jest rzadkim, zagrażającym życiu, dziedzicznym zaburzeniem, które prowadzi do choroby metabolicznej mięśni szkieletowych u podatnych na nią gatunków zwierząt (świń, koni, jeleni, psów, kotów) i ludzi po narażeniu ich na działanie czynników wyzwalających objawy choroby w postaci takich środków farmakologicznych, jak: chlorowcowane anestetyki wziewne i depolaryzujące środki zwiotczające.

 

Ponadto u osobników genetycznie podatnych, chorobę mogą wywołać również inne czynniki wyzwalające, jak: różne rodzaje stresu, lęki i fobie oraz spożycie niektórych substancji toksycznych. Hipertermia złośliwa u psów wywołana tymi czynnikami wyzwalającymi wykazuje podobieństwa do "zespołu stresowego świń" (Porcine Stress Syndrome - PSS) i z tego też powodu bywa również określana jako "zespół stresowy psów" (Canine Stress Syndrome - CSS).

 

Na skutek działania czynnika wyzwalającego, u osobników genetycznie podatnych na to schorzenie, następuje szybki i trwały wzrost jonów wapnia w mięśniach szkieletowych, co prowadzi do niekontrolowanego metabolizmu mięśniowego i wywołuje kaskadę niepożądanych reakcji zachodzących w organizmie, które bez udzielenia szybkiej pomocy mogą skutkować śmiercią takiego osobnika.

 

Przyczyny

 

Hipertermia złośliwa jest chorobą wynikającą z defektu genu kodującego receptor rianodynowy kanałów wapniowych w siateczce śródplazmatycznej miocytów mięśni szkieletowych. Receptory rianodynowe (RyR) należą do dużej rodziny kanałów jonowych uwalniających Ca²⁺ z organelli komórkowych u eukariontów. Zlokalizowane są w siateczce endoplazmatycznej i sarkoplazmatycznej. Pełnią istotną rolę w kurczeniu się mięśni oraz na szlakach sygnałowych Ca²⁺. Wyróżnia się trzy izoformy tych receptorów: RyR1, RyR2 i RyR3, które są kodowane przez geny o tych samych nazwach. Każda z izoform występuje w różnych tkankach. RyR1 występuje głównie w mięśniach szkieletowych, RyR2 wykryto w kardiomiocytach i mózgu, a obecność niewielkich ilości RyR3 stwierdzono w wielu tkankach, w tym w mózgu, przeponie oraz mięśniach gładkich.

 

Ponad 400 wariantów mutacji w genie RyR1 zlokalizowanych na chromosomie 19q13.1 zostało zidentyfikowanych u ludzi, przy czym udowodniono prowadzonymi badaniami molekularnymi (zgodnie z danymi Europejskiej Grupy Hipertermii Złośliwej - European Malignant Hyperthermia Group), iż 34 z tych mutacji ma bezpośredni związek z występowaniem hipertermii złośliwej u ludzi. Różne mutacje loci zmapowane w obrębie RyR1 są odpowiedzialne za występowanie hipertermii złośliwej u różnych gatunków zwierząt oraz ludzi. Wszystkie mutacje w genie RyR1 mogące mieć wpływ na występowanie hipertermii złośliwej związane są z dysfunkcją uwalniania jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej w mięśniach szkieletowych i zwiększają czułość kanałów jonowych na aktywację przez kofeinę, halotan oraz jony wapnia. Następstwem gwałtownego uwalniania jonów jest między innymi pobudzenie procesów metabolicznych prowadzących do stanu hipermetabolizmu i kwasicy mleczanowej, a w wielu przypadkach nawet do śmierci.

 

Pierwszy przypadek hipertermii złośliwej u psów opisali C.E. Short i R.R. Paddleford w 1973 roku. Od tego czasu nieustannie prowadzone są badania w celu lepszego poznania przyczyn schorzenia u tego gatunku. W wyniku prowadzonych u psów obserwacji i przeprowadzonych badań w genie RyR1 wykryto mutację odpowiedzialną za występowanie u tego gatunku hipertermii złośliwej, w wyniku której alanina zostaje zastąpiona przez walinę (FH2294: T1640C). Warto zaznaczyć, iż mutacja ta została zidentyfikowana na innym loci (T1640), niż odpowiedzialna mutacja za zespół MH u świń (R614C), czy ludzi (CFA01). Prowadzone badania w ostatniej dekadzie zidentyfikowały jeszcze jedną mutację RYR1V547A, która również może być zaangażowana w występowanie MH u psów. Mutacja odpowiedzialna za wystąpienie MH u psów ma charakter autosomalny dominujący. Oznacza to, iż zarówno osobniki męskie, jak i żeńskie są dotknięte tak samo chorobą i chorują już wtedy, gdy noszą mutację tyko w jednej kopii genowej. Oznacza to mniej więcej tyle, iż 50% potomstwa będzie podatne na wystąpienie MH, jeśli ojciec albo matka będzie nosicielem mutacji.

 

Objawy

 

Aktualnie uważa się, iż hipertermia złośliwa jest bardziej zespołem klinicznych objawów farmakogenetycznych, niż jednostką chorobową, ponieważ prowadzone badania wykazały, iż wiele czynników środowiskowych oraz genetycznych może spowodować kompleks zdarzeń patofizjologicznych. Wbrew ogólnemu przekonaniu, pełne epizody hipertermii złośliwej, z nagłym i szybko postępującym przebiegiem typowych objawów, nie pojawiają się często. W większości przypadków, CMH przebiega z dość słabo wyrażonymi objawami. Co ciekawe, większość zwierząt oraz ludzi podatnych na hipertermię złośliwą, nie cierpi z powodu objawów choroby mięśni w życiu codziennym. Częstotliwość występowania epizodów MH u ludzi podczas znieczulenia wynosi od 1:5000 do 1:50.000 na 100.000 wykonanych znieczuleń. Epizod MH u ludzi może wystąpić już przy pierwszej ekspozycji na czynnik wyzwalający schorzenie, ale znane są również przypadki, iż pełny rozwój kryzysu MH nastąpił dopiero po trzeciej ekspozycji na czynnik wywołujący MH. W przypadku zwierząt domowych, nie jest jasne, czy ekspozycje wielokrotne wobec czynnika wyzwalającego są wymagane przed rozwinięciem pełnego epizodu CMH. Prawdopodobnie wynika to z tego, że objawy kliniczne CMH mogą być u psów tak subtelne, iż mający miejsce epizod CMH może zostać niezdiagnozowany. Częstość występowania zespołu CMH związanego ze znieczuleniem u psów ocenia się ogólnie na 1 przypadek występujący na 2000 do 4000 wykonanych znieczuleń. W Kanadzie wskaźnik ten szacowany jest na 2.1% w  USA na 0.43% i w Anglii na 0.23%. Wskaźnik śmiertelności określa się w Kanadzie i USA na 0.11%.

 

Hipertermia złośliwa (indukowana lekami anestetycznymi) może wystąpić w dowolnym momencie w czasie znieczulenia ogólnego i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Przyjmuje się, iż pierwsze objawy zwykle pojawią się w ciągu 5-30 minut od podania środków wyzwalających CMH. Istnieją wyraźne różnice pomiędzy objawami klinicznymi CMH obserwowanymi u psów, świń i ludzi. Pierwszym i oczywistym objawem wystąpienia bezpośredniego epizodu CMH u psów jest gwałtowny i dramatyczny wzrost produkcji CO₂ (dwutlenku węgla), o czym świadczy nagły wzrost koncentracji ETCO₂ (pomiar końcowo wydechowego stężenia dwutlenku węgla). Temperatura ciała może dramatycznie wzrosnąć podczas epizodu CMH z prawidłowej 37.5-39°C do nawet 45°C (temperatura powyżej 41.7°C to już stan krytyczny - agonalny), ale zwykle następuje to znacznie później, niż sam wzrost ETCO₂. Do tych objawów dołącza się także spadek ciśnienia krwi i tachykardia. Jeżeli w porę nie zostaną podjęte odpowiednie środki zapobiegawcze, to dochodzi do dalszego spadku ciśnienia krwi, zaburzeń rytmu serca, a wreszcie do ustania pracy serca i śmierci. Z przytoczonych objawów nie wszystkie muszą wystąpić u danego osobnika. Także nasilenie objawów może być u poszczególnych osobników różne. Objawy pojawiają się w wyniku zastosowania leków anestetycznych, które u zwierząt podatnych na CMH, prowadzą do powstania lawinowo narastających skurczy mięśni szkieletowych. Zwiększona przemiana materii mięśni prowadzi do wzrostu zużycia tlenu i podwyższonego wytwarzania dwutlenku węgla, jak też do uwolnienia dużych ilości ciepła, które wpływa z kolei na szybki wzrost ciepłoty ciała zwierzęcia. Wraz ze zwiększającym się trwaniem skurczów mięśni mogą wystąpić ostateczne uszkodzenia komórek mięśniowych, i właściwe dla mięśni białka mogą przechodzić do krwi. Pociąga to za sobą kolejne konsekwencje, jak ostra niewydolność nerek, uszkodzenia mózgu, ostre zaburzenia czynności płuc lub zaburzenia krzepnięcia krwi.

 

Hipertermia złośliwa (indukowana stresem), częściej określana jako zespół stresowy psów, może wystąpić w dowolnym momencie życia psa, a do jej zainicjowania wystarczy tylko stresogenny czynnik wyzwalający zaburzenie. Ryzyko wystąpienia epizodu CSS u osobników podatnych związane jest z nietolerancją wysiłkową i wysoką wrażliwością na stres. Zwykle do wystąpienia epizodów CSS dochodzi po intensywnych ćwiczeniach, nadmiernym bieganiu czy na skutek przegrzania organizmu. Ponadto schorzenie może się ujawnić w wyniku zaistnienia sytuacji stresogennej (np. wizyta u lekarza weterynarii, podróż, lęk przed burzą, lęk separacyjny i inne). Widoczne objawy to: powiększone źrenice, przyspieszony oddech z sapaniem, podwyższona temperatura ciała, drżenie mięśni i sztywność mięśni, przy czym te ostatnie w przypadkach zaawansowanych mogą być tak silne, że będą skutecznie uniemożliwiały psu poruszanie się (pies będzie wyglądał jakby zastygł w bezruchu). W epizodach mniej wyraźnych następuje wzrost temperatury ciała, a tylne kończyny mogą zostać zblokowane przez sztywność mięśni na tyle, że pies przenosił będzie ciężar ciała niemal tylko na przednich kończynach w charakterystycznym - niezbornym (chwiejnym) ruchu. W zależności od nasilenia epizodu i czasu jego trwania mogą również wystąpić drgawki padaczkowe, letarg, śpiączka, a nawet śmierć.

 

Czynniki wyzwalające hipertermię złośliwą u psów:

  • chlorowcowane anestetyki wziewne do znieczulenia ogólnego. Anestetyki wziewne poza układem nerwowym, oddechowym i krążenia wpływają także na układ nerwowo-mięśniowy, działając zwiotczająco na mięśnie prążkowane. W wyniku zastosowania anestetyków dochodzi do utraty świadomości i niepamięci. Ponadto znoszą one czucie i reakcję na ból. Dzięki temu możliwe jest wykonywanie bolesnych zabiegów operacyjnych. Do takich anestetyków m.in. należą:

    • halotan;

    • izofluran;

    • enfluran;

    • desfluran;

    • sewofluran;

    Spośród halogenowych anestetyków wziewnych, halotan uważany jest za najsilniejszy środek wyzwalający MH. Coraz więcej krajów zachodnich odchodzi jednak od stosowania tego związku do anestezji.

  • depolaryzujące środki zwiotczające, to syntetyczne substancje blokujące zdolność prawidłowej reakcji mięśni szkieletowych na pobudzenie nerwowe, wywołujące w konsekwencji zwiotczenie mięśni. Depolaryzujące środki zwiotczające używane są w chirurgii w trakcie znieczulenia ogólnego do paraliżowania mięśni, co umożliwia przeprowadzenie operacji. Ponadto stosowane są jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany zagrożenia życia) i jako składowa sedacji, a także podczas nastawiania zwichnięć i złamań oraz w niektórych zabiegach diagnostycznych. Do takich środków m.in. należy:

    • sukcynylodwucholina;

    Innym silnym czynnikiem wyzwalającym MH jest sukcynylodwucholina, jednak i jej stosowanie jest stopniowo ograniczane przez międzynarodowe towarzystwa znieczulenia.

Ponadto do czynników wyzwalających hipertermię złośliwą u psów, które nie są wywołane chlorowcowanymi anestetykami wziewnymi lub depolaryzującymi środkami zwiotczającymi należą:

  • różne rodzaje stresu wywołane różnorodnymi czynnikami stresującymi (np. złe warunki bytowo-życiowe, ekstremalne ciepło lub zimno, intensywny wysiłek, niedobór podstawowych substancji odżywczych - głodzenie, silne podniecenie, urazy ciała, obce miejsca, obcy ludzie, inne psy i zwierzęta, transport, wizyta u lekarza weterynarii, intensywny wysiłek);

  • fobie i lęki (np. lęk przed hałasem typu burza, strzały z pistoletu, wybuchy fajerwerków, wystrzały petard, klakson samochodowy, lęk separacyjny, lęk społeczny);

  • spożycie substancji toksycznych (np. kofeina, chmiel, alkohol, strychnina, kwas lasalowy).

Diagnoza

 

Najprostszym sposobem sprawdzenia podatności psa na wystąpienie hipertermii złośliwej jest wykonanie odpowiedniego i całkowicie bezinwazyjnego testu genetycznego w wyspecjalizowanym laboratorium. Jako materiał do badania pobierany jest wymaz ze śluzówki policzka lub też 0.5 - 1.0 ml pełnej krwi w EDTA rurce. Zwierzę zostaje zdiagnozowane jako podatne na wystąpienie CMH, jeśli w badanej próbce zostanie wykryta chociażby jedna ze wszystkich znanych mutacji odpowiadających za wystąpienie CMH. Wynik badania jest z reguły dostępny w ciągu 14-21 dni.

 

Procent prawdopodobnego przekazywania choroby obrazuje poniższa tabela:

 

 

SUKA

SAMIEC

 

N/N

(homozygota zdrowa)

N/MH

(heterozygota chora)

MH/MH

(homozygota chora)

N/N

(homozygota zdrowa)

100%

homozygot zdrowych

(N/N)

50% homozygot zdrowych (N/N)

50% heterozygot chorych (N/MH)

100%

heterozygot chorych

(MH/MH)

N/MH

(heterozygota chora)

50% homozygot zdrowych (N/N)

50% heterozygot chorych (N/MH)

25% homozygot zdrowych

(N/N)
50% heterozygot chorych

(N/MH)
25% homozygot chorych

(MH/MH)

50% homozygot chorych (MH/MH)

50% heterozygot chorych (N/MH)

MH/MH

(homozygota chora)

100%

homozygot chorych (MH/MH)

50% heterozygot chorych (N/MH)
50% homozygot chorych

(MH/MH)

100%

homozygot chorych

(MH/MH)

 

 

W wyniku dziedziczenia hipertermii złośliwej jako cechy autosomalnej dominującej istnieją trzy warianty genotypowe:

  • N/N - zwierzę nie nosi mutacji wywołującej hipertermię złośliwą. Jest ono homozygotyczne dla normalnej kopii genu. Określane jest ono jako N/N i nie jest dotknięte chorobą;

  • N/MH - zwierzę, które nosi mutację tylko w jednej kopii genowej jest określane jako N/MH. Taki osobnik jest heterozygotycznym nosicielem mutacji i choruje na hipertermię złośliwą. Przenosi on z 50% prawdopodobieństwem skłonność do choroby na swoje potomstwo, które potem znowu choruje na hipertermię złośliwą;

  • MH/MH - zwierzę, u którego obydwa geny kodujące ryanodinę noszą mutację wywołującą chorobę, jest określane w wyniku badania jako MH/MH, tj. dotknięte schorzeniem. Jest ono homozygotycznym nosicielem mutacji i choruje na hipertermię złośliwą. Przekazuje ono ze 100% prawdopodobieństwem skłonność do choroby na swoje potomstwo, które w całości jest dotknięte chorobą.

Alternatywą do badań genetycznych jest wykonanie testu in vitro kurczliwości mięśni (In vitro muscle contracture testing - IVCT), które opiera się na badaniu i ocenie przykurczu włókien mięśniowych w odpowiedzi na czynniki wyzwalające, takie jak halotan i kofeina. Wykonanie tego badania wymaga jednak wcześniejszego zabiegu chirurgicznego, podczas którego do badania będzie pobrana próbka mięśni (biopsja mięśni). Nieprawidłowy poziom siły skurczu badanej próbki wskazuje na podatność na CMH. Niestety, jest to badanie drogie i dostępne tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach badawczych. Ponadto może ono dawać niejednoznaczne, jak i fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne wyniki.

 

Innym badaniem możliwym do wykonania w celu określenia podatności na CMH jest badanie kruchości osmotycznej erytrocytów, które pozwala wykryć czy krwinki czerwone mają skłonność do rozpadania się. Badanie polega na ocenie czasu rozpadu krwinek czerwonych w badanej próbce krwi. W laboratorium czerwone krwinki z pobranej próbki krwi od psa badane są roztworem hipotonicznym (o mniejszym stężeniu), który sprawia, że pęcznieją, a następnie ulegają hemolizie (rozpad krwinek, w wyniku którego hemoglobina przechodzi do osocza). W ten sposób bada się ich kruchość. Wynik w normie to taki, który jest ujemny. Szybsza destrukcja krwinek czerwonych w organizmie może następować w wyniku wrodzonych defektów w ich strukturze i funkcji lub oddziaływania mechanizmów zewnątrzpochodnych. U psów podatnych na CMH występuje wada sprawiająca, że w wyniku działania nadtlenku wodoru erytrocyty są bardziej podatne na wystąpienie hemolizy. Jest to spowodowane częściowym brakiem licznych enzymów macierzystych przeciwutleniających takich, jak: dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu, dehydrogenazy  6-fosfoglukonianowej i innych. Badanie to można wykonać tylko w nielicznych laboratoriach.

 

Najbardziej kontrowersyjnym sposobem na sprawdzenie podatności psa na CMH jest bezpośrednia ekspozycja psa na halotan. Jednak próba ta w wyniku istnienia mutacji może zakończyć się ciężką reakcją zwierzęcia, która będzie bardzo trudna do odwrócenia. Metoda ta nie jest zalecana w diagnostyce CMH.

 

Niestety, testy genetyczne, choć są najlepszym sposobem na poznanie statusu zwierzęcia względem CMH, wciąż wykonywane są sporadycznie, a hipertermia złośliwa to na tyle podstępne schorzenie, że o istnieniu tego zaburzenia u psa zwykle jego właściciel dowiaduje się dopiero w lecznicy weterynaryjnej podczas przeprowadzanego zabiegu czy operacji z użyciem środków  anestetycznych wyzwalających epizod CMH. Oczywiście, jeśli test w kierunku CMH nie był wcześniej przeprowadzony, a z zebrany wywiad nie wskazywał na możliwość wystąpienia tego schorzenia u zwierzęcia (przypadki CMH stwierdzane w drzewie rodowym zwierzęcia, niewytłumaczalne podwyższenie ciepłoty ciała na skutek stresu lub wysiłku, dziwna reakcja organizmu na stosowane środki anestetyczne - o ile wcześniej były u danego zwierzęcia stosowane), to lekarz weterynarii nie może odgórnie wiedzieć, co odpowiada za wystąpienie nieprawidłowości w trakcie chociażby przeprowadzania operacji. W tym momencie nie ma już również czasu na wykonanie żadnych testów. Lekarz musi skupić się przede wszystkim na wprowadzeniu szybkiego postępowania ratującego życie zwierzęcia.

 

Rozpoznanie stawia się na podstawie okoliczności rozpoczęcia schorzenia, obrazu klinicznego i przeprowadzonych w trakcie trwania epizodu badań:

  1. historia medyczna psa;

  2. historia podawanych leków;

  3. historia toksykologiczna;

  4. objawy kliniczne:

    a. wczesne:

    • tachykardia (przyspieszenie akcji serca);

    • tachypnoe (przyspieszona częstość oddechów);

    • uogólniona sztywność mięśni;

    • skurcze mięśnia żwacza (szczękościsk);

    • wahania ciśnienia krwi;

    • sinica błon śluzowych jamy ustnej;

    b. zaawansowane:

    • gwałtowny wzrost temperatury ciała (42-45°C);

    • zmiana zabarwienia moczu na ciemno brązowy (w wyniku rozpadu  tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej (rabdomioliza) i przedostaniem się białka (mioglobiny) do moczu);

    • ciężkie zaburzenia rytmu serca włącznie z zatrzymaniem akcji serca;

    • niewydolność nerek;

    • krwawienia i krwotoki.

  5. objawy laboratoryjne:

    • nadmiar dwutlenku węgla we krwi (hiperkapnia);

    • niedotlenienie;

    • wzrost zużycia tlenu;

    • kwasica metaboliczna (zaburzenie stanu równowagi kwasowo-zasadowej i w efekcie obniżenie pH krwi);

    • kwasica oddechowa (rozwija się w wyniku upośledzenia wydalania dwutlenku węgla, co powoduje wzrost stężenia kwasu węglowego w płynie międzykomórkowym i obniżenie pH krwi);

    • hiperfosfatemia (zwiększenie stężenia fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi);

    • hiperkaliemia (zwiększenie stężenia jonów potasowych w surowicy krwi);

    • wzrost stężenia mioglobiny we krwi;

    • zagęszczenie krwi z hipernatremią (nadmiar sodu) i czerwienicą (wzrost liczby krwinek czerwonych);

    • podwyższona aktywność kinazy kreatynowej lub aminotransferazy asparaginianowej;

    • mioglobinuria (obecność mioglobiny w moczu);

    • wzrost ciężaru moczu;

Diagnostyka różnicowa:

  1. przyczyny hipotermii:

    • stres indukujący hipertermię;

    • intensywny wysiłek indukujący hipertermię;

    • udar cieplny;

    • udar słoneczny;

    • odwodnienie;

    • zapaść powysiłkowa (EIC);

    • miopatia mitochondrialna;

    • nużliwość mięśni;

    • tężec;

    • reakcja na podawane leki (antyhistaminowe, moczopędne, antydepresyjne i rozszerzające naczynia);

    • guz chromochłonny;

    • reakcja na transfuzję krwi;

    • wady podwzgórza;

    • przełom tarczycowy;

    • współistniejące choroby przewlekłe (cukrzyca, choroby serca, nadczynność tarczycy);

    • spożycie substnacji toksycznych dla psa, takich jak: kofeina, chmiel, alkohol, strychnina, kwas lasalowy.

  2. przyczyny wystąpienia gorączki:

    • ciężkie zakażenia uogólnione;

    • sepsa;

    • choroby nowotworowe;

    • zaburzenia elektrolitowe;

    • infekcje wirusowe, bakteryjne, grzybicze;

    • choroby zakaźne.

W zasadzie w momencie podejrzenia wystąpienia epizodu hipertermii złośliwej u zwierzęcia indukowanej lekami anestetycznymi lekarz powinien przystąpić do działań ratujących życie zwierzęcia. W przypadku hipertermii złośliwej zasada: "czym szybciej, tym lepiej" ma nadrzędne znaczenie.

 

Akcja ratunkowa powinna rozpocząć się od natychmiastowego zaprzestania podawania psu środków wyzwalających CMH (anestetyki wziewne, depolaryzujące środki zwiotczające). Wykonywany w znieczuleniu zabieg lub operacja powinna być jak najszybciej zakończona, ale w sytuacji, gdy jest to niemożliwe, lekarz powinien kontynuować zabieg z wykorzystaniem środków, o których wiadomo, że nie wywołują epizodów MH u psów. Ponadto lekarz przeprowadzający zabieg powinien wymienić rurkę obiegu gazów anestetycznych, ponieważ silne leki wziewne są dobrze rozpuszczalne i nadal mogą znajdować się w obiegu. Istotne znaczenie ma również częsta wymiana pochłaniacza CO₂ w aparacie do znieczulenia.

 

Leczenie hipotermii złośliwej indukowanej lekami polega przede wszystkim na wentylacji zwierzęcia tlenem, dożylnym podaniu soli sodowej dantrolenu (1 do 3 mg/kg) i zastosowaniu leczenia podtrzymującego czynności życiowe i korygującego wszelkie zdiagnozowane nieprawidłowości. Dantrolen jest lekiem opracowanym w latach 70-tych XX wieku i w przypadku hipertermii złośliwej jest lekiem z wyboru, który zmniejsza napięcie mięśni, jednocześnie odwracając procesy patologiczne zachodzące w mięśniach w przebiegu hipertermii złośliwej. Warto jednak dodać, iż skuteczność tego leku w dużej mierze uzależniona jest od czasu jego podania. Oczywiście, im mniej go upłynie od zdiagnozowania objawów, tym szanse na ocalenie zwierzęcia wzrastają. Leczenie korygujące wszelkie nieprawidłowości uzależnione jest od towarzyszących schorzeniu objawów. Hipotermia będzie wymagała podjęcia działań mających na celu schłodzenie pacjenta i doprowadzenie jego temperatury ciała do normy. Jeśli lekarz dysponuje urządzeniem do terapeutycznej hipotermii, to jego zastosowanie przy hipotermii złośliwej jest wskazane. Aktywne schładzanie polega przede wszystkim na podaniu dożylnym odpowiedniej dawki schłodzonej soli fizjologicznej, wykonaniu okładów z lodu i płukaniu żołądka schłodzonymi płynami. Doraźne leczenie hiperkaliemii obejmować będzie kontrolowaną wentylację tlenem oraz podanie 50% roztworu dekstrozy (0.5 ml/kg) i/lub insuliny (0.25-0.5 U/kg) w celu promocji przepływu pozakomórkowego stężenia potasu w komórkach. W przypadku psów podanie dożylne chlorku wapnia lub glukonianu wapnia przy epizodzie CMH nie jest zalecane. Zwalczanie kwasicy metabolicznej polegać będzie przede wszystkim na hiperwentylacji aż do momentu uzyskania prawidłowej zawartości dwutlenku węgla we krwi (normokapni) i dożylnym podaniu wodorowęglanu sodu (1-2 mEq/kg). Wodorowęglany zwalczają kwasicę, redukują hiperkaliemię i alkalizują mocz, co z kolei zapobiega ewentualnemu uszkodzeniu nerek przez mioglobinę. Kwasica i hiperkaliemia często skutkują zaburzeniami rytmu serca, arytmią lub tachykardią, które oczywiście też będą wymagały odpowiedniego postępowania leczniczego w postaci zastosowania standardowych leków antyarytmicznych (np. lidokaina). W postępowaniu leczniczym hipertermii złośliwej istotne znaczenie ma także takie postępowanie, które zapobiegnie rabdomiolize, czyli rozpadowi mięśni. Rozpad komórek mięśniowych powoduje uwolnienie do krwiobiegu substancji potencjalnie toksycznych. W konsekwencji może rozwinąć się hiperkaliemia, mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca lub może dojść do wystąpienia cech rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC). Jednak najcięższym powikłaniem rabdomiolizy jest ostra niewydolność nerek. Aby zapobiec rabdomiolize zwykle lekarz decyduje o podaniu dożylnym płynów i diuretyków.
 

Zwierzęta ustabilizowane po wystąpieniu epizodu hipertermii złośliwej powinny być ściśle monitorowane w lecznicy weterynaryjnej pod kątem oznak tego schorzenia przez kolejne 48-72 godziny, ponieważ w około 25% może nastąpić nawrót ataku.

 

Leczenie hipotermii złośliwej indukowanej stresem zwykle polega na podaniu dantrolenu i zastosowaniu leczenia korygującego skutki wtórne wynikające z wady metabolizmu wapnia. Zazwyczaj terapia obejmuje aktywne chłodzenie organizmu z zastosowaniem zimnych okładów, leki przeciwdrgawkowe i glukozę, która ma za zadanie ustabilizować poziom cukru we krwi, który podczas epizodu CSS ulega spadkowi.

 

Profilaktyka

 

Profilaktyka polega przede wszystkim na wykonaniu testu w kierunku określenia statusu psa względem CMH. Zwierzęta, u których zostanie stwierdzona jedna lub podwójna kopia zmutowanego genu są obciążone schorzeniem i chorują. Dla takich zwierząt trzeba wdrożyć odpowiedni plan postępowania, który zminimalizuje ryzyko wystąpienia epizodu schorzenia.

 

Zwierzę obciążone genetycznie możliwością wystąpienia epizodu hipertermii złośliwej powinno mieć przede wszystkim zapewnione bezpieczne i stabilne środowisko życia. Należy unikać wszelkich sytuacji stresujących zwierzę, które mogą bezpośrednio przełożyć się na wystąpienie epizodu hipertermii złośliwej. Ponadto należy unikać intensywnego wysiłku i ograniczyć przebywanie psa w gorącym i nasłonecznionym otoczeniu (ważne szczególnie latem). Zwierzęta skrajne nadpobudliwe i/lub z niskim progiem tolerancji na stres powinny otrzymać odpowiednie wsparcie farmakologiczne. Zaleca się również, by dzienna racja żywieniowa była podzielona na kilka posiłków i podawana częściej, niż raz dwa razy dziennie. W ten sposób można wpłynąć na prawidłowe utrzymanie poziomu glukozy we krwi (bez nagłych wahań), co również u zwierząt podatnych na hipertermię złośliwą może mieć wpływ na realne zmniejszenie częstotliwości napadów związanych z tym schorzeniem.

 

Kluczowe znaczenie ma również odpowiednia opieka przygotowująca do przeprowadzenia zabiegu lub operacji, opieka w trakcie trwania zabiegu lub operacji oraz opieka po przeprowadzeniu zabiegu lub operacji, która będzie wymagała od lekarza stosowania procedur i przede wszystkim środków anestetycznych oraz zwiotczających mięśnie bezpiecznych dla zwierzęcia chorego na hipertermię złośliwą. Zadowalające efekty można uzyskać stosując u zwierząt ze skłonnościami do występowania CMH wybranych leków zawierających substancje aktywnie czynne z następujących grup: pochodne fenotiazyny (np. acepromazyna), pochodne butyrofenonu (np. droperydol, azaperon), pochodne benzodiazepiny (np. diazepam, midazolam, zolazepam), agonistów receptorów alfa-2-adrenergicznych (np. ksylazyna, detomidyna, deksmedetomidyna, romifidyna), dysocjacyjne środki przeciwbólowe (np. ketamina, tiletamine-zolazepam), oraz propofol i etomidat, opiaty (np. morfina, hydromorfon, fentanyl, butorfanol, buprenorfina), tlenek diazotu, niedepolaryzujące leki zwiotczające (np. atrakurium, wekuronium, rokuronium) i miejscowe środki znieczulające (np. lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina). Odpowiednie przygotowanie zwierzęcia do przeprowadzenia zabiegu lub operacji obejmować będzie zminimalizowanie ryzyka wystąpienia stresu poprzez podanie skutecznego i bezpiecznego środka premedykacyjnego. U świń rasy Pietrain doskonałe efekty uzyskiwano stosując jako środki premedykacyjne leki zawierające substancję aktywną - azaperon. Przed przeprowadzeniem zabiegu lub operacji lekarz powinien zaopatrzyć się również w niezbędną ilość dantrolenu, którego podanie może okazać się konieczne, jeśli zastosowane środki zaradcze mimo wszystko nie wystarczą i dojdzie do wyzwolenia epizodu CMH. Oczywiście, w trakcie zabiegu lub operacji wszystkie czynności życiowe zwierzęcia powinny być starannie monitorowane, a w razie zaistnienia jakichkolwiek nieprawidłowości lekarz powinien stosować odpowiednie środki zaradcze.

 

Rokowanie

 

Uzależnione jest od stanu zwierzęcia, reakcji organizmu na epizod CMH, czasu jego trwania oraz podjętych środków zaradczych i wacha się od ostrożnego do złego. Przypadki CMH słabo wyrażone oraz wywołane czynnikami stresogennymi zazwyczaj mają nieco lepsze rokowania, niż przypadki z mocno wyrażonymi epizodami CMH, szczególnie wywołanymi środkami anestetycznymi i/lub zwiotczającymi mięśnie. Z dotychczas prowadzonych statystyk wynika, iż bez podjęcia natychmiastowego leczenia kompleksowego epizody CMH kończyły się śmiercią.

 

Strategia hodowlana

 

Niestety hipertermia złośliwa to schorzenie o fatalnym w skutkach przebiegu, które dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Oznacza to, iż zarówno osobniki męskie, jak i żeńskie są dotknięte tak samo chorobą i chorują już wtedy, gdy noszą mutację tyko w jednej kopii genowej. Dla hodowcy oznacza to mniej więcej tyle, iż w przypadku tego schorzenia nie można iść na żadne ustępstwa i z hodowli powinny być wykluczane osobniki chore będące heterozygotami względem tej mutacji (MH/N), jak również osobniki chore będące homozygotami względem tej mutacji (MH/MH). W hodowli należy wykorzystywać tylko i wyłącznie zwierzęta wolne od hipertermii złośliwej tj. homozygoty zdrowe (N/N).

 

Opracowała Redakcja Portalu "Świat Czarnego Teriera"

 

Bibliografia:

- Zebrane materiały własne oraz:

- Canine Malignant Hyperthermia: Diagnosis of Susceptibility in a Breeding Colony P. J. O'Brien, P. H. Cribb, R. J. White, E. D. Olfert, and J. E. Steiss, Can Vet J. 1983 Jun; 24(6);

- Autosomal Dominant Canine Malignant Hyperthermia Is Caused by a Mutation in the Gene Encoding the Skeletal Muscle Calcium Release Channel (RYR1 ), Monica C. Roberts, B.S. i współautorzy,, Anesthesiology 9 2001, Vol.95;

- Malignant Hyperthermia: A Genetic Membrane Disease, S. Tsuyoshi Ohnishi, Tomoko Ohnishi, 1994 CRC Press.

- Experimental Malignant Hyperthermia, Editors: Charles H. Williams Ph.D, 1988 by Springer-Verlag New York Inc.

 

 

Copyright by Świat Czarnego Teriera. All Rights Reserved.

Kopiowanie ze strony zdjęć, grafiki, treści i innej zawartości Portalu Świata Czarnego Teriera, bez zgody właściciela jest zabronione.

Projekt i wykonanie Narodziny Gwiazdy

Stronę najlepiej oglądać w rozdzielczości 1024 x 768